Formulaire de demande au Programme de soutien à l'élite sportive et culturelle

Avant de transmettre votre formulaire, assurez-vous de répondre à l'ensemble des exigences de ce programme en consultant la section de page dédiée.

Vous devez joindre les documents suivants à la fin de ce formulaire :

Preuve de résidence
Curriculum vitae sportif ou culturel (incluant un portfolio)
Confirmation attestant l'inscription à un événement d'envergure admissible*
Preuve attestant la participation à l'événement

* Dans le cas où une demande est transmise avant un événement, une preuve attestant la participation devra être envoyée subséquemment.

Sportif

Culturel

J'ai 18 ans et plus

J'ai 17 ans et moins et je dois fournir le nom et les coordonnées d'un parent ou d'un tuteur

Prénom du parent/tuteur

Nom du parent/tuteur

Adresse courriel du parent/tuteur

Numéro de téléphone du parent/tuteur

Renseignements personnels et informations sur la discipline pratiquée

Prénom

Nom

Adresse

Numéro de téléphone

Adresse courriel

Nom de la discipline pratiquée

Club ou organisation

Ville

Nombre d'années de pratique

Temps consacré à la discipline chaque semaine

Niveau atteint (applicable aux sports seulement)

Coût annuel lié à la pratique de cette discipline

Site Internet (applicable à la culture seulement)

Autres informations pertinentes

Scolaire

Municipal

Privé

Section réservée à l'élite sportive

Titre de la compétition

Date(s)

Lieu

Niveau de compétition

Classement ou résultats obtenus

Section réservée à l'élite culturelle

Réalisations

Date(s)

Lieu

Durée

Portée des réalisations (prix, couverture médiatique, etc.)

Références et autres informations

Veuillez fournir le nom et les coordonnées d'au moins deux personnes-ressources (autres que les parents) pouvant attester ou recommander votre candidature

Personne-ressource no.1

Prénom

Nom

Numéro de téléphone

Adresse courriel

Autres informations pertinentes à votre candidature, s'il y a lieu

Veuillez télécharger ici les documents requis en lien avec votre demande

Preuve de résidence, curriculum vitae sportif ou culturel (incluant un portfolio), confirmation attestant l'inscription à un événement d'envergure admissible et preuve attestant la participation à l'événement.

Cliquez pour téléverser vos fichiers

Vous pouvez joindre des photos de vos performances (optionnel)

Cliquez pour téléverser vos fichiers

Consentement et signature

Je certifie que les informations contenues dans ce formulaire sont exactes.

Je m'engage à informer la Ville de Boisbriand des compétitions majeures à venir et des résultats obtenus.

J'autorise la Ville de Boisbriand à promouvoir publiquement mes performances sur ses différents canaux de communications.

J'autorise la Ville de Boisbriand à communiquer avec moi par téléphone ou par courriel relativement à cette demande.

J’autorise la Ville de Boisbriand à recueillir et utiliser mes données personnelles dans le cadre de ce formulaire, conformément à sa politique de confidentialité.

Signature

Date

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